Plan de secours publics vulnérables

Fiche d’inscription sur le registre nominatif

Nom :

Prénom :

Nom de jeune fille :
Date de naissance :

Sollicite l’inscription sur le registre au titre de :

Souhaite bénéficier du dispositif Canicule :

Adresse précise :

Détail (bâtiment, étage, n° appartement, digicode) :

Quartier :

Type de logement :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Courriel :

Prestations assurées au domicile
Prestations	Oui / Non	Coordonnées	Jours et horaires d’intervention
Portage de repas
Aide-ménagère
Soins à domicile (SSIAD ou infirmière)
Téléalarme
Autre (précisez)

Nom et coordonnées du médecin traitant :

 :

Demande d’inscription faite par :

Nom :	Prénom :

Qualité / Lien de parenté :	 :

Adresse :

Courriel :

Mesure de protection :

Personne à prévenir en cas d’urgence :

Nom :	Prénom :

Qualité :	 :

Adresse :

Autres informations que vous souhaitez nous communiquer :

En cas d’absence, nous vous prions de bien vouloir avertir le service. D’avance, merci.

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées dans la présente demande. Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations afin de mettre à jour les données permettant de me contacter et déclare accepter de figurer sur le registre.

Date de la demande :	Signature :

La signature de l’usager est obligatoire, sauf en cas de mesure de protection (curatelle renforcée ou tutelle).

Protection des données à caractère personnel :

Les données personnelles communiquées dans cette fiche font l’objet d’un traitement automatisé. Le responsable de traitement est Monsieur Le Maire de Brest. Les destinataires des données sont exclusivement les administrations et organismes habilités à intervenir sous l’autorité du préfet en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence. Ces données sont mises à jour une fois par an.

Conformément au règlement européen sur la protection des données, vous pouvez demander l’accès à vos données personnelles, la rectification ou l’effacement de celles-ci en vous adressant à : Brest métropole, Délégué à la protection des données Hôtel de métropole24, rue Coat-ar-Guéven CS 73826 29238 BREST CEDEX 2 ou par courriel à delegue.protectiondesdonnees@brest-metropole.fr

Toutes les réponses aux différents questionnaires ne sont pas obligatoires. Toutefois un défaut de réponse aux questionnaires entraînera des retards ou une impossibilité dans l’intervention du service et l’enregistrement du demandeur.

Fiche à renvoyer à :

Direction prévention des risques et tranquillité urbaine

27 avenue Georges Clémenceau

29200 Brest

dprtu@brest-metropole.fr

 02.98.33.52.98